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1. Dados pessoais
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Nome*
Email*
Profissão*
Servidor Público?*
- Sim
- Não
Sexo*
- Masculino
- Feminino
Estado Civil*
Data de Nascimento*
Tipo de Cliente*
CPF / CNPJ*
Telefone Celular*
CEP*
Condutores até 25 anos?*
- Sim
- Não
Tempo de habilitação*
Telefone Residencial
2. Dados do condutor
É o Segurado?*
- Sim
- Não
Data de Nascimento*
Estado Civil*
Relação com o Segurado*
Tempo de habilitação*
Condutores até 25 anos?*
- Sim
- Não
CEP*
3. Dados do veículo
Veículo - Marca/Modelo*
Chassis*
Placa*
Ano e Modelo de Fabricação*
Possui garagem na residência?
- Sim
- Não
Em caso afirmativo:
- Portão automático
- Portão manual
Utiliza o carro para ir ao trabalho?
- Sim
- Não
Em caso afirmativo, possui garagem no trabalho?
- Sim
- Não
Utiliza o carro para ir a faculdade, cursos, etc?
- Sim
- Não
Em caso afirmativo, possui garagem no local?
- Sim
- Não
Esse veículo já possui seguro?*
- Sim
- Não
Vigência
Seguradora
Se sim, qual a classe de bônus?
Se renovação, recebeu indenização por ocorrência de sinistro?
- Sim
- Não
Veículo financiado?
- Sim
- Não
Acessórios do veículo

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